* Chi sei e cosa fai?

Sono C. e sono un medico, anche se è ancora un po’ strano dirlo perchè fino a poco tempo fa la mia risposta era “studio medicina”!

* Ti è capitato di trovarti a riflettere sul consenso durante lo studio o durante la tua pratica medica?

Si, in entrambi i contesti. Il consenso è un argomento molto sottolineato già nell’ambito degli studi di medicina. Due momenti in particolare in cui si parla di consenso sono il corso di “comunicazione e relazione in medicina” (psicologia e relazione con il paziente) e il corso di “medicina legale” (minori, chi ha bisogno di un tutore, come lo chiedo, consenso o scritto o video registrato). Per quanto riguarda la pratica clinica, invece, oggigiorno il consenso informato per la maggior parte delle procedure non può più essere dato verbalmente, dev’essere scritto o videoregistrato. Quindi nella pratica capita che alcuni medici diano il documento da firmare e spieghino molto bene tutto ciò che accadrà, mentre altri no.

Oggi comunque ci si comincia a spostare dall’idea del medico Ippocratico onnipotente e si parla invece di “alleanza terapeutica”, concetto in base al quale il medico con le sue competenze ed il paziente con la conoscenza di se stesso e la sua sensibilità si alleano per il benessere del paziente stesso.

* Ultimamente si è sentito molto parlare del cimitero dei feti e anche su frammenti ne stiamo discutendo; cosa ne pensi sempre in relazione al consenso informato?

C: Penso che anche dal punto di vista legale sia un gran problema, al di là delle opinioni personali. Il caso più emblematico è quello di Marta Loi, donna che ha portato l’intera vicenda a conoscenza del pubblico; dopo aver effettuato un aborto terapeutico e aver dichiarato di non volersi occupare personalmente delle esequie ha scoperto a mesi di distanza che quello stesso feto era non solo stato seppellito, ma anche indicato con una croce riportante il suo proprio nome e cognome, Marta Loi, e la data dell’aborto. In questa vicenda innanzitutto emerge senza dubbio un reato di violazione della privacy, ma c’è ovviamente molto di più. Leggendo sul web le dichiarazioni che molte donne hanno pubblicato, appare evidente che vi sia spesso poca chiarezza sulla gestione delle esequie del prodotto del concepimento avente meno di 20 di settimane; il D.P.R. 10 settembre 1990, n. 285 specifica che questi feti a richiesta dei genitori possono essere accolti nei cimiteri, ma in rete ho trovato poche informazioni riguardo al loro destino qualora la donna che svolge la procedura medica non voglia occuparsi in prima persona delle esequie. In questa situazione si inseriscono queste associazioni, e se lo fanno suppongo sia legalmente possibile, quello che dobbiamo chiederci è se sia giusto e sia accettabile che all’insaputa della donna si proceda a una sepoltura con cerimonia cattolica.

E: Ma è interessante questa cosa perché secondo me l’assunto di base è “tu non l’hai voluto? E adesso non sono più affari tuoi” e lì sotto c’è una colpa, c’è un giudizio morale.

C: C’è un giudizio morale che secondo me non dovrebbe porsi perché lo Stato dovrebbe essere laico e questa cosa è religiosa.

* Pensando al consenso in ambito medico viene in mente anche l’accanimento terapeutico e quanto l’intenzione di salvare una vita abbia priorità rispetto alla volontà della persona stessa. Come si colloca in questa discussione sul consenso il rifiuto alle cure a causa di motivi religiosi, ad esempio la volontà di non ricevere trasfusioni da parte dei Testimoni di Geova?

C: In questo discorso bisogna distinguere i minori o coloro che hanno una disabilità di qualche tipo per cui hanno un tutore legale che decide per loro rispetto a coloro che decidono per loro stessi.

Per quanto riguarda le persone che la legge stabilisce possano decidere per loro stesse, i medici ovviamente possono caldamente invitare a eseguire un trattamento o un accertamento, possono far riflettere bene su conseguenze e implicazioni, ma, ciò detto, la scelta è sempre, sempre e soltanto del paziente. Non c’è via d’uscita, se non in casi particolari d’emergenza, in cui si può applicare lo stato di necessità, che è regolamentato dall’articolo 54 del nostro codice penale. Lo stato di necessità dice essenzialmente che tu puoi compiere un male (senza essere per questo punito) al fine di preservare da un male maggiore da te non causato né voluto. Quindi se tu ti trovi un paziente che ha bisogno di una trasfusione e sai magari che è anche un testimone di geova ma lui non ha scritto da nessuna parte “io non voglio trasfusioni”, se è un trattamento salvavita tu puoi fargli la trasfusione. Io faccio una cosa per salvarti la vita, se poi tu non lo volevi entra in gioco la legge sullo stato di necessità che mi protegge in quanto medico.

Per quanto riguarda i minorenni (o le persone con tutore legale), il consenso che bisogna raccogliere è quello del tutore, sentito tuttavia il parere del minore, in misura proporzionale alla sua età e al suo grado di maturità. E’ ovvio infatti che l’opinione di un bambino di 4 anni o di un ragazzo di 16 hanno un valore completamente diverso, e in particolare nella nostra legislazione c’è quasi sempre una distinzione tra i soggetti minori e maggiori di 14 anni. Qualora per esempio la volontà del medico e del tutore sull’opportunità di iniziare un trattamento non coincidano e il medico ritenga che quel trattamento sia importante per la prognosi del paziente, deve fare ricorso al Giudice Tutelare, che deciderà in materia. Stessa cosa accade se per esempio non vi è accordo tra la volontà dei due genitori o tra la volontà dei genitori e del minore maturo, generalmente sopra i 14 anni. Nel caso tuttavia la condizione sia emergenziale e non vi sia il tempo per poter seguire questa procedura (ad esempio, nel caso di una trasfusione in urgenza) rimane il concetto di stato di necessità, in cui il medico può fare ciò che ritiene meglio per la vita del minore anche contravvenendo a ciò che il tutore sostiene.

M: Parlando di accanimento terapeutico mi vengono in mente i due casi di Dj Fabo ed Eluana Englaro.

C: Sono due casi completamente diversi da un punto di vista legale però: ad oggi un caso come quello di Eluana Englaro sarebbe evitabile con la disposizione anticipata di trattamento della legge 219/2017 [il testamento biologico]. Se tutti facessero la disposizione anticipata di trattamento, quindi andassero a dire “io in quella condizione non voglio avere questi trattamenti, eccetera, eccetera”, una condizione del genere non dovrebbe più riproporsi. Il punto è che però la maggior parte delle persone questa cosa ancora non la fa, anche se magari vorrebbe, e dopo non è più in grado di esprimere o meno il suo consenso ai trattamenti effettuati, e qui si ricade nel problema.

Dj Fabo è diverso, di fatto quello è un problema che si rifà alla nostra costituzione e al nostro impianto legislativo, nel senso che il diritto-vita non è un diritto disponibile, non è una cosa che io posso dire la voglio o non la voglio, ce l’hai e te la tieni. Questo è il nostro impianto legislativo, indipendentemente da qualsiasi giudizio morale. Tant’è che esiste per esempio l’omicidio del consenziente, che è un reato, anche se di per sè il consenziente aveva detto “uccidimi”. Quindi quello su cui si dovrebbe ragionare è se è giusto questo impianto normativo o se invece non si debbano introdurre delle modifiche che creino poi spazio per poter ragionare sul tema del fine vita in un caso come quello di Dj Fabo.

* Obiezione di coscienza: cosa ne pensi? [parlando sia in generale, sia di consenso in relazione però al medico]

C: L’obiezione di coscienza è un argomento complesso, e non conosco bene le norme che la regolano, di cui non mi sono mai interessata perchè non ho mai pensato di specializzarmi in un settore in cui avrei avuto bisogno o volontà di farlo.

E: Il che è una scelta saggia che dovrebbero fare tuttu. Se non vuoi fare una cosa che è richiesta da una specializzazione ti scegli un’altra specializzazione.

C: Esatto. Per il ginecologo però è facile. Ma per esempio anche gli anestesisti possono fare obiezione di coscienza. Ma gli anestesisti che finiscono a lavorare in quel ramo sono tipo l’1%, nel senso che l’anestesia è anche per tutti i tipi di interventi chirurgici, e poi c’è anche tutto l’ambito della rianimazione. C’è anche della gente che si specializza, fa l’anestesista e poi finisce a lavorare nel ramo ginecologico in seconda battuta. Anche loro possono fare obiezione di coscienza. Quindi forse mentre potrei dirti di non fare il ginecologo se non vuoi praticare l’interruzione volontaria di gravidanza, che è uno degli aspetti richiesti dalla professione, se vuoi fare l’anestesista non posso dire altrettanto. E’ un po’ borderline. Puoi dire di scegliere un altro ramo dove lavorare, questo sì, il punto è che non è sempre facile trovare nel ramo che si preferisce. 

E: Diciamo che il problema principale in Italia non sono gli anestesisti. Il fatto che a Roma ci siano 5 ginecologi non obiettori su 3 milioni di persone ti fa capire che è un enorme problema e che non ha nulla a che fare con l’anestesista. Quello che a me viene da dire è che nessuno ti obbliga a fare il ginecologo, ma io non ho alternativa se devo abortire.

C:  E’ qui il nodo della questione. L’obiezione è esclusivamente una tutela nei confronti del medico, che ha diritto a non fare qualcosa che va contro alla sua morale. Loro possono pensare “mi state imponendo il vostro modo di vedere la vita. Mi state imponendo di non fare la professione che voglio fare perché voi volete fare una cosa immorale e sbagliata”. Siccome per lo Stato la cosa è complessa, si tutela sia chi lo vuole fare [l’aborto] che chi non lo vuole fare. Poi ovvio che il fatto che ci siano 5 ginecologi non obiettori in tutta Roma è una cosa allucinante.

M: Ma se l’aborto è uguale a qualsiasi altra pratica per la legge, allora perchè non puoi rifiutarti di fare un’ecografia?

C: E’ diverso dalle altre pratiche cliniche poiché vi è una componente etica che si rifà alla morale di ognuno, e il fatto che lo Stato preveda qualcosa non significa automaticamente che tutti ritengano etico fare ciò che lo Stato prescrive, pensiamo per esempio al fatto che l’obiezione di coscienza nasce in ambito militare. Il cuore della questione sta nel fatto che lo Stato deve far sì che il medico possa agire secondo scienza e la sua propria coscienza, ma deve anche tutelare il diritto della donna a far ricorso a un trattamento che dovrebbe essere garantito per legge ma che nella vita quotidiana invece non lo è. E questo è grave e su questo lo Stato dovrebbe lavorare, al fine di ottenere un sistema che funzioni in tutte le sue parti e tuteli effettivamente i diritti di tutti, cosa da cui siamo assai lontani.

E: E’ qui che volevo arrivare. L’Italia sarà anche un paese a maggioranza cattolica ma lo Stato dev’essere laico. Questo diritto deve essere garantito.

C: Assolutamente.

* Consenso nelle visite mediche: durante le visite quali sono le procedure che possono essere implementate per rispettare il consenso del paziente?

Banalmente la prima cosa è chiedere sempre il permesso prima di toccare il corpo di qualcuno, coi bambini anche di più perchè se lo aspettano anche di meno. Ma che poi è una questione di rispetto dell’altra persona. Ci sono accortezze semplici, tipo: non guardare mentre il paziente si spoglia, spiegare sempre cosa stai per fare e qual è il significato di tali procedure. Parlare di più, comunicare di più.

In generale oggi, ripeto, si parla di alleanza terapeutica. Ti recito la legge 219/2017 che secondo me è sempre bella: “E’ promossa e valorizzata la relazione di cura e fiducia tra paziente e medico che si basa sul consenso informato nel quale s’incontrano l’autonomia decisionale del paziente e competenza, autonomia professionale e responsabilità del medico.

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